La posición decúbito prono ayuda a mejorar la respiración en pacientes con SDRA

En la actualidad múltiples estudios han demostrado la eficacia del decúbito prono para mejorar la respiración en pacientes afectados por el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA). A pesar de los avances tecnológicos, el SDRA se sigue cobrando muchas vidas en la actualidad, por lo que se sigue buscando cómo disminuir estas cifras.

Una de las opciones es la posición decúbito prono o posición boca abajo, la cual ha demostrado ser una técnica simple, segura y de bajo costo, que mejora la oxigenación arterial y disminuye la mortalidad por SDRA moderado a grave, a los 28 y 90 días.

¿En qué consiste es el SDRA?

El SDRA consiste en una alteración aguda y grave de la estructura y la función pulmonar, expresada por una hipoxemia (disminución del oxígeno en la sangre) severa, una disminución de la complianza pulmonar (distensibilidad del pulmón) y un descenso de la capacidad residual funcional (aire que queda en el pulmón al final de la espiración).

Todo esto es ocasionado por un infiltrado pulmonar difuso, a causa de un aumento de la permeabilidad capilar pulmonar.

¿Cómo tratar el SDRA y en qué casos usar el decúbito prono?

Para el tratamiento de SDRA se recomienda la ventilación mecánica con volumen circulantes bajos, una presión positiva al final de la espiración (PEEP) y limitación de las presiones pulmonares.

En algunas ocasiones estas medidas no son suficientes y es necesario utilizar alternativas terapéuticas que mejoren la oxigenación arterial como el decúbito prono.

Indicaciones del decúbito prono

  1. Pacientes con SDRA moderado a Severo con relación PaO2: FiO2 < 150 mmHg y FiO2 ≥ 0,6. PEEP ≥5 cm H2O
  2. Presiones pulmonares fuera de protección

¿Cómo actúa el decúbito prono para mejorar la respiración?

En la posición supina podemos distinguir tres áreas:

  • Área superior que se encuentra bien ventilada y poco perfundida.
  • Área media, medianamente ventilada y perfundida
  • Área inferior poco ventilada y bien perfundida

El peso del corazón, sumado a que la mayoría de estos pacientes presentan edema pulmonar, hace que colapsen las aéreas inferiores, especialmente la del pulmón izquierdo,  disminuyendo la apertura alveolar.

Al realizar la ventilación en decúbito prono, el peso del corazón no descansa sobre los pulmones, sino sobre la parrilla costal y el esternón, mientras que el aire se va hacia la región dorsal por efecto de la gravedad, logrando de esta manera homogeneizar la ventilación pulmonar, sumado a una mayor apertura alveolar.

Decúbito prono temprano y prolongado

La pronación del paciente debe realizarse en las primeras 36 horas para mejorar el pronóstico de los pacientes. Estudios recientes para el tratamiento y manejo del COVID-19, han señalado el uso del decúbito prono incluso en pacientes aún despiertos.  Esta maniobra podría evitar la intubación y las complicaciones causadas por el coronavirus.

Debe mantenerse por al menos 16 horas continuas, aunque se están realizando estudios donde se demuestra la seguridad de mantener al paciente boca abajo por varios días continuos, realizando la reversión a decúbito supino cuando el paciente mantenga una relación PaO2: FiO2 > 150 mmHg por 8 horas.

Contraindicaciones de la posición decúbito prono

Pacientes con inestabilidad vertebral o hemodinámica. Una vez estabilizados y si lo ameritan puede utilizarse el decúbito prono, con las  medidas de seguridad necesarias.

Una contraindicación absoluta es la hipertensión endocraneana, ya que al rotar al paciente aumentará la presión a nivel cerebral pudiendo empeorar el daño.

La ventilación en decúbito prono puede beneficiar a adultos, ancianos, niños e incluso a mujeres embarazadas. Se ha demostrado que es seguro realizar el decúbito prono en pacientes obstétricas que lo ameriten.

Complicaciones del decúbito prono y cómo prevenirlas

Las complicaciones del tratamiento con decúbito prono son poco frecuentes y la mayoría son prevenibles con un buen entrenamiento, una buena vigilancia y los materiales adecuados.

Los desplazamientos accidentales de tubo endotraqueal, sonda nasogástrica o drenaje pleural pueden evitarse con el personal debidamente capacitado.

Puede producirse edema facial, por decúbito prono prolongado, por lo que se aconseja la posición anti-trendelemburg y realizar giros laterales de la cabeza cada 2 horas. La utilización de una  almohada de pabellón auricular o la almohada ocular, útiles en casos de presión prolongada, ayudan a realizar los movimientos y evitar la hiperextensión del cuello.

Lesiones cutáneas en zonas declives, como la pared anterior del tórax, labios, rodillas y la frente. El cojín antiescaras cuadrado con dos capas de espuma o cilindro anatómico pueden utilizarse en estos pacientes para prevenir las úlceras por presión en zonas declives.

Se aconseja la utilización de almohadas en:

  1. La cintura escapular, para disminuir la presión sobre las mamas y evitar la necrosis del pezón.
  2. La cintura pélvica, que reduce la presión sobre el diafragma, al evitar la hiperextensión lumbar.
  3. El empeine, para mantener los pies en posición neutra y evitar que los dedos toquen la superficie de la cama.
  4. Los muslos o piernas, para evitar que las rodillas apoyen sobre la superficie de la cama.

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